醫養結合：人口高齡化下的必答題

2021年我國已經進入中度老齡化，趨勢上，老齡化進程即將轉入“快車道”，結構上，高齡老人占比持續上升，特征上，慢性病共病、失能老人數量將明顯增加。中齡老年人口（70-79）、高齡長壽老年人口（80以上）老人，對養老服務和醫療服務的雙重需求對現存的醫療模式和養老模式帶來挑戰，2024年，黨的二十屆三中全會發布《中共中央關于進一步全面深化改革 推進中國式現代化的決定》再次強調要“促進醫養結合”。

一、我國面臨怎樣的老齡化趨勢？

我國已經進入中度老齡化。自2000年以來，我國人口老齡化加速演進。2021年60歲及以上老年人口約2.67億人，占總人口的18.9%，其中65歲及以上老年人口突破2億人，占總人口的14.2%，標志著進入中度老齡化社會。

（一）趨勢上，我國老齡化進程即將轉入“快車道”

隨著第二次和第三次出生高峰形成的人口隊列相繼步入老齡期，預計2035年與2050年兩個時間段將是人口老齡化加速推進點。根據《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》，我國人口的老齡化發展趨勢可劃分為三個階段：第一階段，從2001年到2020年的快速老齡化階段；第二階段，從2021年到2050年的加速老齡化階段；第三階段，從2051年到2100年穩定的深度老齡化階段。預計到2053年我國老年人數將會達到峰值約為4.87億。2021-2035年，是我國從中度老齡化向深度老齡化社會演進，轉入“快車道”的關鍵時期。數量上，老年人口從3億人增長到4億人僅需約9年時間（2025-2034年），增速明顯加快。

（二）結構上，高齡老人占比持續上升

從2000年開始，60歲及以上人口比重完成第一個10%增幅用時23年，預計到2036年完成第二個10%增幅用時12年，時間將近縮短一半。隨著我國第二個生育高峰期出生人口進入老齡期，從現在到2035年將迎來退休高峰期，這段時期60-74歲低齡老年人口占比將持續保持在70%以上。而上世紀50年代出生的一代人從2030年起相繼步入高齡期（80歲及以上），高齡老年人口將出現大幅攀升，在2035年預計突破6000萬人，高齡老年人口增長轉入快速上升通道。到2050年前夕，我國高齡老年人口規模預計突破1億人后并長期維持這一高位。

（三）特征上，慢性病共病、失能老人數量將明顯增加

國家衛健委及疾控中心研究顯示，2021年我國約有1.9億老年人患有慢性病，3/4的老年人患一種及以上慢性病。根據最新的“中國健康與養老追蹤調查”（CHARLS）數據，近十年60歲及以上人群高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病都呈現上升趨勢。目前60歲以上老年癡呆患者達到1500萬，失能和部分失能老年人超過4000萬人。雖然失能率持續下降，但高齡老年總人口上升抵消了失能率下降效應。未來，隨著高齡老年人口的持續增長，失能老人數量將進一步增加。有研究預測到2050年我國60歲以上失能老年人口將達到5470多萬人。

二、醫養結合現狀如何？

隨著年齡的增長，尤其是中齡老年人口（70-79）、高齡長壽老年人口（80以上）老人，對養老服務和醫療服務的雙重需求對現存的醫療模式和養老模式帶來挑戰，盡管早在2016年黨的十八屆五中全會就頒布了《“健康中國2030”規劃綱要》，提出為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養老服務。但現實是：我國還沒有形成與老齡化適配的“醫養結合”體系。

（一）醫養結合設施建設與人口老齡化趨勢不適配

我國目前醫養結合服務模式主要包括四種：一是醫養協同，醫療衛生機構和養老服務機構進行簽約合作，提供服務。目前多是這種模式；二是從醫延養，醫療衛生機構開展醫養結合服務，這種模式現實很少。三是由養添醫，養老機構依法依規開展醫療衛生服務，這種模式居多，但都處于起步階段，多少不能滿足醫療需求。四是地域囊括照護，醫療衛生服務延伸到居家和社區，主要是社康中心提供相關醫療服務必要時設置家庭病床，由于社康中心人手少，一般很難承擔大量的家庭病床工作。據國家衛健委數據，截止2023年，全國醫療衛生機構和養老服務機構簽約對數8.7萬對，具備醫療衛生機構資質并進行養老機構備案的醫養結合機構7800多家，床位200萬張。

（二）目前的醫療環境對老齡人群不友好

一方面，DRG/ DIP兩種重要的醫療支付方式下，我國很多地區都出現“住院15天強制出院”的現象，醫保部門確實沒有明文規定15天必須出院，但規定了單個患者的報銷總額。老齡人口主要患的是慢性病，一般都需要較長時間的治療、康復或者醫療照護，但目前醫保支付方式下，大量的老人需要長期住院，不得不在多家醫院反復輪轉，某種程度上也造成了“壓床”現象。另一方面，我國康復醫院數量少，根據2022中國衛生健康統計年鑒，?截至2021年，?全國康復醫院數量僅810家。?隨著人口老齡化和慢性疾病增加，?對康復醫療服務的需求持續增長，康復醫院數量遠不能滿足實際需求。再者，需要長期醫療照護的老人由于缺少相應的醫院，養老機構又多缺乏醫療能力，長期處于在康復醫院打“擦邊球”的狀態。

（三）安寧療護起步晚、數量有限、制度尚不完善

一方面，我國2017年才開始試點安寧療護，截至2023年，全國共有安寧療護試點地區僅152個，培訓4000名安寧療護骨干醫護人員，全國設有安寧療護科的醫療衛生機構僅4000家，安寧療護病床數量更是有限。另一方面，安寧療護的周期比較短，但是終末期患者的住院服務需要在基本醫療保障的基礎上，為患者提供物理治療、舒適照護、心理護理、人文關懷、社會支持等服務內容大多未有收費標準、未納入醫保支付范圍，給患者與家庭也帶來了一定的經濟壓力。

（四）失能失智老人照護大部分由家庭承擔

一方面，據相關統計，家庭照護者照顧老人的平均時間為4年，其中，有15%的照護者照顧失能老人的時間超過10年。無論是患者還是家屬在生理和心理上都承受著巨大的壓力，隨著老齡化程度加深，少子化趨勢漸顯，獨生子女一代的照護問題將成為更為嚴峻、普遍的社會困境。另一方面，商業照護專業低，費用高。一般護工都是在家政公司經過短期培訓就上崗，護工的費用按日記，南方某一線城市失能老人照護費用是350元/日，而北方某三四線城市的費用大致為280元/日，很多家庭無力承擔。

（五）長期護理險試點范圍小受益人群有限

被稱為社保“第六險”的長期護理險，主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重于提供護理保障和經濟補償的制度安排。2016年，長期護理險開始試點，2020年，長期護理保險試點城市增至49個。截至2023年，長期護理險享受待遇人數僅134.29萬人。目前長期護理險還處于試點階段，收益人群有限。

三、積極完善醫養結合是應對人口高齡化的必答題

（一）多措并舉增加醫養結合供給模式

為應對老齡人口對養老和醫療的雙重需求，有必要積極落實“醫養結合”，統籌醫療服務資源與養老服務資源，根據老年人的需要有序對接，從疾病治療、慢性病管理、術后康復和醫療護理、長期護理中的生活照料、臨終關懷等服務。拓展從醫延養，積極推進未定級的醫院和醫療衛生機構轉型開展醫養結合服務。嘗試在有資格的養老機構中落實醫保支付制度，由養添醫，使得更多的養老機構有積極性依法依規開展醫療衛生服務，增加醫養結合服務的數量。配合居家和社區養老，落實地域囊括照護，提高社康中心日常醫療服務的能力，開設更多的家庭病床，逐步提升基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力。

（二）推動二級以下醫院轉型醫養結合護理院

數據顯示，我國三級醫院占醫院總數的10%，剩下90%為二級、一級及未定級醫院。一方面，醫療體系未成功實施分級診療，更未從老齡化角度考慮治療、康復、護理、安寧療護等一系列醫療需求。同時，二級、一級及未定級醫院普遍存在病患不滿、經營不善的情況。適應老齡化的趨勢，積極促進二級以下醫療機構向醫養結合結合醫院轉型。在分級診療的基礎上，建立治療性醫院向康復醫院、醫養結合醫院及養老機構轉診的機制。

（三）全面推進長期護理險全覆蓋

一方面，在前期試點基礎上繼續加快擴大社保長護險的覆蓋城市范圍，進一步優化籌資機制、待遇保障、失能評估、經辦方式等環節，發揮好政府公共服務兜底功能。另一方面，鼓勵商業保險公司積極參與社保長護險試點經辦工作，利用經驗積累和數據測算，根據居民年齡階段、收入水平以及護理需求層次，開發和推出更多滿足個性化需求的商業長護險產品。參照個人養老金繳納稅收優惠政策，給予購買商業長護險個人一定稅收優惠。同時以商業長護險為契機，支持商業保險公司積極參與護理服務體系建設，向養老護理及相關產業延伸，實現保險與護理服務的有機結合。

（四）積極擴大安寧療護的試點范圍

在全國積極推進安寧療護，擴大安寧療護醫療機構的數量，培訓安寧療護醫護人員。一方面，采用單獨購買社會工作服務的方法來滿足人為關懷領域中的需求；另一方面，探索推行安寧療護服務按床日支付制度，由醫保支付及個人自付兩部分構成。